Pancreatitis autoinmune tipo 1: reporte de caso / Autoimmune pancreatitis type 1: a case report

La pancreatitis autoinmune tipo 1 es una enfermedad de baja prevalencia siendo más frecuente en varones, se encuentra incluida dentro de las enfermedades relacionadas a IgG4. Esta patología puede debutar como un síndrome colestásico y el diagnóstico se realiza según los criterios del consenso internacional para pancreatitis autoinmune (ICDC) que incluye una imagen típica, serología, compromiso de otros órganos, histología y respuesta al tratamiento con corticoides. Presentamos el caso de una mujer de 52 años con antecedente de artritis reumatoide sin tratamiento que acude con tiempo de enfermedad de 2 meses caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho de moderada intensidad asociado a ictericia, coluria, hipocolia, xeroftalmia, xerostomía y pérdida de peso de 3 kg. Al examen físico se evidencia ictericia, hipertrofia simétrica de glándulas submandibulares, leve dolor en epigastrio. En los exámenes auxiliares existe patrón colestásico con hiperbilirrubinemia a predominio directo. En los estudios de imágenes se evidencia colédoco dilatado, con aumento difuso del volumen del páncreas con captación tardía de contraste. En el estudio inmunológico se evidenció IgG4 en 610 u/L y ANA 1/640. Se inició tratamiento con corticoides con respuesta clínica y de laboratorio favorable. En conclusión, se debe sospechar de pancreatitis autoinmune ante un cuadro de dolor abdominal y colestasis extrahepática con imágenes sugestivas de páncreas inflamatorio, en el que se deben complementar los criterios ICDC para confirmar el diagnóstico

Autoimmune pancreatitis type 1 (AIP) is the pancreatic manifestation of IgG4-related disease. The most frequent presentation of AIP is with obstructive jaundice. For definite diagnosis of type 1 Autoimmune pancreatitis international consensus diagnosis criteria (ICDC) for AIP are used. ICDC criteria include pancreatic parenchymal imaging, ductal imaging, serology, other organ involvement, histology, and response to steroid. We report a 52-years-old woman with rheumatoid arthritis without treatment presented with two months of abdominal pain in up-right quadrant with moderate intensity. She also presented jaundice, acholia, xerophtalmia, xerostomia, and a weight loss of 5 pounds. On examination jaundice, symmetrically enlarged submandibular glands, and epigastric pain was observed. On laboratory, a cholestasis pattern and conjugated bilirubin predominance was found. CT Abdominal, CMR revealed a dilated common bile duct with a diffuse pancreatic enlargement with delayed enhancement. Immunological studies show a IgG4 610 u/l and ANA 1/640. The patient responds to steroid clinically and in the laboratorial values. In conclusion, autoimmune pancreatitis type 1 should be suspected in case of an obstructive jaundice with a pancreatic inflammatory image, and complete ICDC criteria for a definite diagnosis

Pancreatitis autoinmune: desafío diagnóstico y tratamiento actual / Autoimmune pancreatitis: diagnostic challenges and current treatment

Autoimmune pancreatitis (AIP) is an inflammatory disease of the pancreas. The mechanism of the disease is not completely known. However, AIP shows cellular and humoral immunity elements, the most important being helper and regulatory T lymphocytes as well as B-lymphocytes and plasmocytes, participating in the fibroinflammatory process. Two histologic types have been described with different clinical characteristics. Type 1 AIP is part of a systemic condition associated with an increase of IgG4, while type 2 is a pancreatic disease, frequently associated with inflammatory bowel disease. From the clinical point of view, a third category is described when the classification is not possible at the moment of the diagnosis. The most important differential diagnosis of AIP is pancreatic cancer and it can be difficult, because current diagnostic methods used, including biopsy, have low specificity and sensitivity. AIP patients recover rapidly after steroid therapy, which can be useful even in differential diagnosis. Long-term prognosis is good: more than half of type 1 and almost all cases of type 2 patients have favorable outcome without recurrence and without severe consequences.

La pancreatitis autoinmune (PAI) es una enfermedad inflamatoria del páncreas. El mecanismo fisiopatológico no es completamente conocido. Sin embargo, presenta elementos de inmunidad celular y humoral, siendo de mayor importancia los linfocitos T-helper, T-reguladores, linfocitos B y plasmocitos, que participan en el desarrollo de la enfermedad. Se reconocen dos tipos histológicos con características clínicas también distintas. El tipo 1 forma parte de una enfermedad sistémica relacionada a aumento de IgG4, mientras el tipo 2 es una enfermedad pancreática, aunque con frecuencia asociada a enfermedad inflamatoria intestinal. Desde el punto de vista clínico, existe una tercera categoría, que se presenta cuando en el momento del diagnóstico de PAI la tipificación clínicamente no es posible. El diagnóstico diferencial más importante de la PAI es el cáncer de páncreas y puede ser clínicamente difícil. Los métodos actuales de diagnóstico incluyen la biopsia pero tienen un rendimiento bajo. La PAI responde rápidamente al tratamiento con esteroides, hecho que puede ser útil aún en el diagnóstico diferencial. Su pronóstico a largo plazo es bueno: más de la mitad de los casos tipo 1 y casi todos los casos tipo 2 evolucionan sin recaída y sin consecuencias graves a largo plazo.

Recent Advances in the Concept and Pathogenesis of IgG4-Related Disease in the Hepato-Bilio-Pancreatic System

Recent studies have proposed nomenclatures of type 1 autoimmune pancreatitis (AIP) (IgG4-related pancreatitis), IgG4-related sclerosing cholangitis (IgG4-SC), IgG4-related cholecystitis, and IgG4-related hepatopathy as IgG4-related disease (IgG4-RD) in the hepato-bilio-pancreatic system. In IgG4-related hepatopathy, a novel concept of IgG4-related autoimmune hepatitis (AIH) with the same histopathological features as AIH has been proposed. Among organs involved in IgG4-RD, associations with pancreatic and biliary lesions are most frequently observed, supporting the novel concept of "biliary diseases with pancreatic counterparts." Targets of type 1 AIP and IgG4-SC may be periductal glands around the bile and pancreatic ducts. Based on genetic backgrounds, innate and acquired immunity, Th2-dominant immune status, regulatory T (Treg) or B cells, and complement activation via a classical pathway may be involved in the development of IgG4-RD. Although the role of IgG4 remains unclear in IgG4-RD, IgG4-production is upregulated by interleukin 10 from Treg cells and by B cell activating factor from monocytes/basophils with stimulation of toll-like receptors/nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors. Based on these findings, we have proposed a hypothesis for the development of IgG4-RD in the hepato-bilio-pancreatic system. Further studies are necessary to clarify the pathogenic mechanism of IgG4-RD.

Pancreatitis autoinmune tipo 1: revisión a partir de un caso clínico / Autoimmune pancreatitis type 1: case report and review of the literature

Introduction: Autoimmune pancreatitis (AIP) is one of the etiologies of chronic pancreatitis, which is classified in two subtypes: type 1 that is part of a fibroinflammatory systemic disease associated with IgG4; and type 2, confined to pancreatic tissue without IgG4 association. Both forms typically present as abdominal pain associated with obstructive jaundice. Radiologically it is characterized by diffuse or focal enlargement of the pancreas, becoming essential to differentiate from pancreatic cancer. Case report: We report the case of a 74 year-old patient who presented obstructive jaundice and abdominal pain, images with diffusely increased pancreatic volume and elevated serum IgG4. She was treated with prednisone with an excellent clinical and laboratory response. Conclusion: AIP is a disease with high clinical suspicion, well-established diagnostic criteria and standardized treatment, showing a high rate of response to treatment of first and second line. AIP pancreatitis diagnosis should be considered facing over patients with acute pancreatitis, chronic pancreatitis or pancreatic cancer.

Introducción: La pancreatitis autoinmune (PAI) es una causa de pancreatitis crónica que se clasifica en dos subtipos: la tipo 1, que es parte de una enfermedad fibroinflamatoria sistémica asociada a IgG4; y la tipo 2, limitada al tejido pancreático y sin asociación a IgG4. Ambas se presentan típicamente como un cuadro de dolor abdominal asociado a ictericia obstructiva. Imagenológicamente se caracteriza por aumento de volumen difuso o focal del páncreas, haciéndose indispensable hacer el diagnóstico diferencial con el cáncer de páncreas. Caso clínico: Presentamos el caso de una paciente de 74 años con ictericia obstructiva y dolor abdominal, imágenes con aumento difuso de volumen pancreático e IgG4 plasmática elevada. Se trata con prednisona con excelente respuesta clínica y de laboratorio. Conclusión: La PAI es un cuadro de alta sospecha clínica, con criterios diagnósticos bien establecidos y tratamiento estandarizado, presentando una alta tasa de respuesta a tratamiento de primera y segunda línea. El diagnóstico de PAI debe ser considerado al enfrentar un paciente con pancreatitis aguda, crónica o cáncer de páncreas.

Mecanismos inmunológicos en la patogenia de la pancreatitis aguda / Inmunological mechanisms in the pathogenesis of acute pancreatitis

La PA es una inflamación gatillada por la activación intracelular de las proenzimas pancreáticas, particularmente de la tripsina. Los mediadores pro-y antiinflamatorios se liberan inicialmente de las células pancreáticas. Después de la injuria acinar, se produce el desplazamiento de los leucocitos desde la circulaciónhasta el acino pancreático dañado, atravesando la barrera endotelial vascular. Este proceso de migración depende de moléculas de adhesión específicas para los leucocitos y estos son dirigidos hacia los sitios de inflamación,estimulados por sustancias quimiotácticas. Este es un proceso complejo, que incluye citokinas proinflamatorias, moléculas de adhesión, metaloproteinasas, y citokinas quimiotácticas (quimiokinas). En esta fase los mediadores también se liberan de los leucocitos. El equilibrio entre los factores pro-y antiinflamatorios determina el tipo de muerte celular. Los proinflamatorios favorecen la necrosis de la célula acinar, mientras los antiinflamatorios a la apoptosis. Cuando más grave es el daño local mayor es la producción de mediadores proinflamatorios, que a su vez producen daño sistémico,y este puede llevar finalmente al desarrollo de una falla orgánica múltiple y la muerte.

NF-kB and cytokines in pancreatic acinar cells

Reactive oxygen species (ROS), generated by infiltrating neutrophils, are considered as an important regulator in the pathogenesis and deveolpment of pancreatitis. A hallmark of the inflammatory response is the induction of cytokine gene expression, which may be regulated by oxidant-sensitive transcription factor, nuclear factor-kappaB (NF-KB). Present study aims to investigate whether neutrophils primed by 4beta-phorbol 12beta-myristate 13alpha-acetate (PMA) affect the productions of H2O2 and lipid peroxide (LPO), NF-kappaB activation and cytokine production in pancreatic acinar cells, and whether these alterations were inhibited by N-acetylcysteine (NAC) and superoxide dismutase (SOD). ROS generation in neutrophils increased by PMA, which was inhibited by NAC and SOD. The productions of H2O2, LPO and TNF-alpha were increased with the amounts of PMA-primed neutrophils added to acinar cells while the productions of H2O2, LPO and cytokines increased with time. PMA-primed neutrophils resulted in the activation of two species of NF-kappaB dimers (a p50/p65 heterodimer and a p50 homodimer). Both NAC and SOD inhibited neutrophil-induced alterations in acinar cells. In conclusion, ROS, generated by neutrophils, activates NF-kappaB, resulting in upregulation of inflammatory cytokines in acinar cells. Antioxidants such as NAC might be clinically useful antiinflammatory agents by inhibiting oxidant-mediated activation of NF-KB and decreasing cytokine production.

Síndrome de Guillain-Barré associada a pancreatite aguda: relato de caso / Guillain-Barré syndrome associated with acute pancreatitis: case report

Relatamos um caso clínico de síndrome de Guillain-Barré associada a pancreatite aguda, e realizamos revisão na literatura sobre complicações clínicas relacionadas à síndrome de Guillain-Barré. Sugerimos estarem os eventos clínicos relacionados imunologicamente.

HLA e pancreatite crônica alcoólica: uma meta-análise / HLA and chronic alcoholic pancreatitis: a meta-analysis

Foi feita uma meta-análise de nove importantes trabalhos sobre a possível associaçäo do sistema HLA com a gênese da pacreatite crônica alcoólica. Conclui-se que três tipos se destacam: A1, B13 e B18